VILLA SHIRAHAMA  outdoor sport

アウトドアツアー参加承諾書

 

※内容を十分理解した上で、必ず自署にてご記入下さい。また未成年者の場合は保護者の署名が必要です。

 

私は、VILLA SHIRAHAMA  outdoor sport が運営するアウトドアツアーに参加するにあたり、

自然の中での活動には思わぬ事故が発生する危険性があること、ガイドの注意義務を越える
リスクが存在していることを認識し、下記の注意事項をすべて確認し同意したうえで、

記入欄にはすべて偽りなく正直に記入し、自己の責任において参加することを承諾いたします。

 

【注意事項】

１．事前に行うアウトドアツアーに関する注意・説明をよく聞き、すべて理解し承諾した上で参加いたします。

　　また、貴社施設内ではルールならびにスタッフの指示を厳守します。

２．セーフティトーク（安全対策講話）をよく聞き、理解しようと努力します。また、セーフティトークに基づいた行動を怠りません。

３．オペレーション中はガイド・スタッフの指示をよく聞き、絶対に従って行動します。

４．万が一の事故の場合、理由の如何を問わずVILLA SHIRAHAMA  outdoor sport加入の保険上限額以内での補償に同意し、

　　それ以上の一切の責任は求めません。

　５．オペレーション中に、私が撮影・録音・録画などで対象になった場合において、それに対して肖像権もしくは著作権の主張は一切しません。

　　
　　　　　　　　　　　２０　　　年　　　月　　　日

生年月日／年齢	１９　　　年　　　月　　　日　　　歳	TEL	−　　　　−
住所	〒			性別   男 ・ 女
ふりがな 本人の署名	印 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　実印またはそれに替わる署名
ふりがな 保護者の署名 未成年者の場合	印 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　実印またはそれに替わる署名
病歴等（特に健康上の支障、現在医師の診断を受けていること等）

 

 

 

【VILLA SHIRAHAMA  outdoor sport　が加入している保険内容】

 

傷害保険
対象	保険上限額
死亡・後遺症傷害	770万円
入院補償（日額）	6千円
通院補償（日額）	４千円

賠償責任保険
対象	摘要	保険上限額
対人	一事故につき 一名につき	５億円 ５千万円
対物	財物	1千万円

 

 

 

 

 

 

 

 

※なお、ガイド、スタッフの指示を守らなかった場合はこの限りではありません